一、事故原因

1.1、直接原因

在對(duì)乙炔瓶進(jìn)行試氣時(shí)，乙炔氣通過(guò)乙炔管到達(dá)氣割焊矩，通過(guò)內(nèi)漏的乙炔手輪和氧氣手輪，竄至氧氣管內(nèi)；在對(duì)氧氣瓶角閥進(jìn)行試氣時(shí)，氧氣與倒竄至氧氣管內(nèi)的乙炔氣形成爆炸混合性氣體，高壓氧氣在堿壓閥處產(chǎn)生靜電或發(fā)生放熱，引發(fā)閃爆。

1.2、間接原因

(1)氣割焊炬不完好。事后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)使用的氣割焊炬進(jìn)行氣密檢查，發(fā)現(xiàn)該氣割焊炬由于經(jīng)常出現(xiàn)回火現(xiàn)象，其混合氣管、切割氣管已全部燒黑，氧氣手輪和乙炔手輪內(nèi)部密封面不嚴(yán)，存在串氣現(xiàn)象。氣割焊炬設(shè)施不完好，致使乙炔氣竄至氧氣管內(nèi)。

(2) 施工人員在準(zhǔn)備作業(yè)期間，將氣焊膠管長(zhǎng)時(shí)間暴露于太陽(yáng)照射環(huán)境中(當(dāng)日溫度為36℃)，造成膠管內(nèi)急劇升溫，在氧氣閥門(mén)開(kāi)啟過(guò)程中，開(kāi)度過(guò)大，高壓氧氣與金屬減壓閥及膠管內(nèi)部快速摩擦產(chǎn)生靜電或放熱，為閃爆提供了點(diǎn)火源。

1.3、管理原因

(1)無(wú)資質(zhì)從事危險(xiǎn)作業(yè)。乙方公司沒(méi)有任何施工作業(yè)資質(zhì)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員沒(méi)有一人取得特種作業(yè)證書(shū)，沒(méi)有一人從事過(guò)電氣焊作業(yè)；現(xiàn)場(chǎng)使用的氧氣瓶、乙炔氣瓶、腳手架都是該公司從別處借來(lái)，并非本公司資產(chǎn)；借來(lái)的工器具中，氧氣管和乙炔管使用錯(cuò)誤，長(zhǎng)期接反；反映出乙方公司根本不具備最基本的特種施工作業(yè)資質(zhì)。

(2)違章作業(yè)。乙方公司施工負(fù)責(zé)人劉某龍等4人在4日上午供應(yīng)處組織的安全教育考試中，均在考試卷中答出“特殊工種必須持有效證件操作，危險(xiǎn)作業(yè)必須辦理相關(guān)票證，現(xiàn)場(chǎng)要有監(jiān)護(hù)人員，措施必須到位”的題目；但在實(shí)際作業(yè)中，乙方公司在甲方還沒(méi)開(kāi)出作業(yè)票，還沒(méi)有對(duì)工器具、人員設(shè)備進(jìn)行檢查確認(rèn)，監(jiān)護(hù)人沒(méi)有到位的情況下就開(kāi)始作業(yè)準(zhǔn)備，屬于典型的違章作業(yè)。

(3)施工工器具不完好。乙方公司借來(lái)的乙炔瓶沒(méi)有進(jìn)行檢驗(yàn)，沒(méi)有年檢色標(biāo)；氧氣瓶、乙炔瓶壓力表均沒(méi)有進(jìn)行檢驗(yàn)；氣瓶沒(méi)有張貼充裝合格證；氧氣管和乙炔管長(zhǎng)期錯(cuò)誤使用；氣焊割槍和氣焊焊槍都存在閥門(mén)內(nèi)漏；設(shè)備工器具不完好，存在嚴(yán)重隱患。

(4)施工項(xiàng)目管理不規(guī)范。甲方下屬為避免供貨與安裝發(fā)生扯皮現(xiàn)象，要求供貨商負(fù)責(zé)安裝，未認(rèn)真核實(shí)其施工資質(zhì)和特種作業(yè)人員資質(zhì)，致使此施工項(xiàng)目脫離甲方施工管理體系之外，施工組織管理不規(guī)范。

二、改進(jìn)措施

2.1、通報(bào)事故，舉一反三

通過(guò)該起事故在安全管理方面暴露的問(wèn)題，對(duì)該起事故在全公司范圍全面?zhèn)鬟_(dá)，組織學(xué) 習(xí)，督促各單位及承包商提高安全思想認(rèn)識(shí)，舉一反三、 查找整改類(lèi)似問(wèn)題。

2.2、加強(qiáng)采購(gòu)管理

凡是需要進(jìn)行特種作業(yè)的采購(gòu)項(xiàng)目，要全部按照公司要求，由公司機(jī)動(dòng)設(shè)備處或工程項(xiàng)目管理部統(tǒng)一管理和安排，納人公司的檢維修、施工管理體系中，嚴(yán)禁體系外運(yùn)行各類(lèi)施工作業(yè)項(xiàng)目。嚴(yán)格對(duì)施工隊(duì)伍、特種作業(yè)人員資質(zhì)審查。

2.3、強(qiáng)化氣焊(氣割)準(zhǔn)備工作措施

(1)確認(rèn)氣焊(氣割)作業(yè)的人員必須持“特種作業(yè)操作證”方可上崗操作。

(2)確認(rèn)氧氣瓶、乙炔瓶的閥、表均應(yīng)齊全有效，緊固牢靠，不得松動(dòng)、破損和漏氣。夏季要有遮陽(yáng)設(shè)施，防止曝曬，冬季瓶閥凍結(jié)，嚴(yán)禁用火烘烤，必要時(shí)可用40℃以下的溫水解凍。檢查焊(割)炬的射吸功能是否正常，不正常的更換焊(割)炬。氧氣瓶及其附件、膠管和開(kāi)閉閥門(mén)的扳手上均不得沾染油污。

(3)確認(rèn)乙炔膠管，氧氣膠管不得錯(cuò)裝。乙炔膠管為黑色，氧氣膠管為紅色。

(4)乙炔氣瓶使用前，應(yīng)檢查防爆和防回火安全裝置。氧氣瓶壓力指針應(yīng)靈敏正常，瓶中氧氣不許用盡，必須預(yù)留0.1~0.2MPa的氧氣。

(5)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際的工作形式、施工場(chǎng)地環(huán)境、現(xiàn)場(chǎng)的防火花~飛濺措施已做到位、工藝車(chē)間已經(jīng)向檢修人員交底、監(jiān)護(hù)人到位、氣焊工具的完好等。

2.4、強(qiáng)化焊接切割機(jī)具檢查、工作實(shí)施措施

(1)對(duì)有壓力或易燃易爆物品氣割前必須經(jīng)技術(shù)人員采取有效安全措施后，方可進(jìn)行，否則嚴(yán)禁擅自進(jìn)行氣割作業(yè)。

(2)現(xiàn)場(chǎng)工作時(shí)先開(kāi)啟氧氣瓶閥門(mén)，開(kāi)啟氧氣瓶閥時(shí)，操作者應(yīng)站在閥口的側(cè)后方，要緩慢擰開(kāi)，以防止因高壓氧流作用而引起靜電火花，開(kāi)啟乙炔時(shí)，操作者應(yīng)站在閥口的側(cè)后方，動(dòng)作要輕緩擰開(kāi)瓶閥時(shí)，不要超過(guò)1.5轉(zhuǎn)，一般情況只擰3/4轉(zhuǎn)。使用壓力不得超過(guò)0.15MPa，輸氣流速不應(yīng)超過(guò)1.5~2.0m³。

(3)焊炬或割炬在點(diǎn)火前，應(yīng)排凈回火防止器的空氣(或氧氣)與乙炔的混合氣，點(diǎn)燃焊(割)炬時(shí)，應(yīng)先開(kāi)乙炔閥點(diǎn)火，然后開(kāi)氧氣閥調(diào)整火焰，關(guān)閉時(shí)先關(guān)閉乙炔閥，再關(guān)閉氧氣閥。

(4)使用中，氧氣軟管著火時(shí)不得拆彎膠管斷氣，應(yīng)迅速關(guān)閉氧氣閥門(mén)，停止供氣。乙炔軟管著火時(shí)，應(yīng)先關(guān)熄炬火，可彎抓前面一段膠管的辦法將火熄滅。

(5) 如焊、割炬出現(xiàn)爆炸聲或手感有振動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)快速關(guān)閉乙炔閥和氧氣閥，冷卻后再繼續(xù)作業(yè)。

(6)?；饡r(shí)，應(yīng)先關(guān)掉切割氧流，接著再關(guān)掉乙炔，最后關(guān)掉預(yù)熱氧流。發(fā)生回火時(shí)立即關(guān)掉乙炔，再關(guān)預(yù)熱氧和切割氧，工作完畢后，應(yīng)先關(guān)閉氧氣瓶、后關(guān)閉乙炔瓶。

氣割作業(yè)在日常施工中是非常普遍的，嚴(yán)格對(duì)氣割作業(yè)及氣瓶的有效安全管理，是預(yù)防事故的重要手段。違章是事故的先兆，事故是違章的必然，要認(rèn)真嚴(yán)肅地思考如何對(duì)待危險(xiǎn)作業(yè)過(guò)程受控，如何重視危險(xiǎn)作業(yè)的安全工序管理，落實(shí)防范實(shí)效性，每天都有危險(xiǎn)作業(yè)，我們必須用高度負(fù)貴、誠(chéng)實(shí)的勞動(dòng)態(tài)度杜絕企業(yè)、社會(huì)承受不起的風(fēng)險(xiǎn)。